Tratamiento de las úlceras por presión

El abordaje de toda úlcera por presión se debe realizar con la máxima asepsia posible, teniendo en cuenta que, aunque no esté infectada, siempre está contaminada. Independientemente la estadificación se debe limpiar con suero fisiológico previamente a cualquier actitud que se realice, siempre que no esté infectada.

Los gérmenes que habitualmente nos encontramos en el fondo de la úlcera son Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, enterococo y levaduras, que no suelen entorpecer la buena evolución del tratamiento; por el contrario, en la periferia se ubican estreptococos betahemolíticos y enterococos que sí son nocivos.
Los autores consultados no son partidarios de la utilización de antibióticos tópicos; cuando se necesiten deberán ser empleados por vía sistémica, debiendo ser de amplio espectro.

A veces es necesario recurrir al cultivo y a la biopsia ­poco empleados en atención primaria.
La limpieza de la úlcera infectada se debe realizar con clorhexidina o povidona yodada en dilución. En nuestro medio se emplea más la povidona, que es bactericida y de amplio espectro.

 Siempre el desbridamiento debe preceder a la colocación de cualquier apósito, aunque alguno de ellos tienen también esta capacidad intrínseca.
 Éste puede ser quirúrgico, siempre realizado por un enfermero o médico adiestrado, no suponiendo nunca grandes amputaciones tisulares o hemorragias importantes. También existe la forma enzimática (gránulos y pasta de dextranómero) con gran poder de absorción y más lento que el anterior.

La mayoría de los enfermeros consultados reconocieron estar muy familiarizados con el desbridamiento enzimático por clostridiopeptidasa A, una colagenasa que, junto con proteasas asociadas, permite la digestión de los componentes necróticos de la herida (Iruxol mono).
En cuanto a los apósitos más empleados, en función de la frecuencia del cambio  destacamos:
 
1. Hidrogeles (frecuencia de cambio) (8-48 h):
­ Muy absorbentes.
­ Semitransparentes.
­ De elección en heridos recubiertos por escoras con exudado medio-ligero.
­ No se adhieren.
 
2. Lámina de poliuretano (frecuencia de cambio) (24-72 h):
­ Permeable a gases y vapor de agua.
­ No es bactericida.
­ Muy transparente.
­ Poca absorción.
 
3. Poliuretano de espuma (frecuencia de cambio) (1-5 días):
­ Absorción moderada.
­ No se adhiere.
­ Repele contaminantes.
 
4. Alginato cálcico (frecuencia de cambio) (12 h-14 días):
­ Biodegradables.
­ Gran absorción.
­ De elección en heridas infectadas.
­ Necesidad de apósito secundario.
 
5. Hidrocoloides (frecuencia de cambio) (2-7 días):
­ Gran poder de absorción.
­ Impermeables a bacterias y demás contaminantes.
­ Favorecen el desbridamiento de la úlcera.
­ Favorecen el tejido de granulación.
­ Aportan protección a la piel.
­ Son los que más ventajas ofrecen por el momento.
  Hay dos grandes contraindicaciones:
 - Infección anaeróbica en la úlcera.
­ - Estadio tipo IV con afección ósea.
­ Se emplea en forma de gránulos en úlceras muy exudativas (rellenando el 50% de la úlcera).
­ Se aplicará en forma de pasta en heridas muy profundas (cubriendo el 75% de la úlcera).
 

Recientemente ha surgido en la industria farmacéutica una combinación de hidrocoloide con un ficocoloide (alginato cálcico) denominándose apósitos hidrorreguladores, por su mayor actuación sobre el exudado, que proporcionan unas condiciones óptimas de humedad y menor maceración.
Una gama de estos apósitos cuentan con una película externa de poliuretano hidrofílico que le confiere mayor permeabilidad.
Aunque todas las líneas de investigación apuntan a esta modalidad de apósitos, todavía es prematuro realizar conclusiones favorables a su utilización, por la poca experiencia que hay al respecto.


Conclusiones

1. Destacar la escasa bibliografía médica sobre cuidado y tratamiento de las úlceras por presión.

2. Las medidas preventivas son el pilar básico a la hora de actuación ante las úlceras de presión en el enfermo.

3. El abordaje de las úlceras por presión del enfermo en atención primaria debe ser multidisciplinario.

4. La excesiva presión asistencial de los profesionales de enfermería en atención primaria va en detrimento de las medidas preventivas y cuidados de rehabilitación.

5. Necesidad de integración en los actuales equipos de atención primaria de la figura del médico rehabilitador y/o fisioterapeuta que coordinen todas las medidas preventivas y rehabilitadoras.

6. Destacar el papel principal de la familia colaboradora.

7. Fomentar la existencia de protocolos de actuación ante úlceras por presión, en atención primaria, diseñados y revisados por expertos.

8. Actualmente, todos los estudios de investigación se dirigen a la utilización conjunta de varios apósitos, por el aprovechamiento de sus propiedades adicionales. El sistema de hidrorregulación es uno de los más aceptados, pero aún es pronto para realizar conclusiones finales.

9. Por último, hay que considerar a la úlcera por presión como un indicador negativo de actividad de cuidados, analizado a todos los niveles asistenciales.