tratamiento de las úlceras por presión

Prevención de nuevas lesiones por presión. Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas ulceras por presión en aquellos  pacientes que ya presentan o presentaron alguna de estas lesiones. Por todo ello será necesario continuar, aún con mayor énfasis con todo el programa  de prevención aludido (Documento I-GNEAUPP: Directrices Generales de Prevención sobre las Ulceras por Presión). Soporte emocional La presencia de una lesión cutánea puede provocar un cambio  importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas  físicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. En el caso de las ulceras por presión, éstas pueden tener unas consecuencias  importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonomía,  autoimagen, autoestima, etc. por lo que habrá de tenerse presente esta importante  dimensión al tiempo de planificar sus cuidados. CUIDADOS DE LA ULCERA El tratamiento de las upp debe contemplarse en función de su proceso evolutivo,  por lo que debe establecerse un enfoque terapéutico dependiendo del estadío y características clínicas de la herida, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento la úlcera. El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en: - Aliviar la presión en la zona afectada - Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia  de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular). - Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que cumplan  con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan  la fricción, que permitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día,  que no dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel). La prevención de la lesión en talones mediante  apósitos de espuma de poliuretano ha demostrado mayor eficacia que en uso de  vendajes almohadillados. Los apósitos de espuma de poliuretano han demostrado su eficacia en la reducción de la presión en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo. Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar: • Desbridamiento del tejido necrótico • Limpieza de la herida • Prevención y abordaje de la infección bacteriana • El mantenimiento la piel perilesional intacta. Desbridamiento La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla,...,de carácter seco o húmedo, actúa como medio  ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. En cualquier caso la situación global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) así como  las características del tejido a desbridar, condicionará el tipo de desbridamiento  a realizar. De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en : cortantes(quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos. Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y autolítico). Desbridamiento cortante o quirúrgico Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras  secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo. El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de  conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Por otro lado,  la política de cada Institución o nivel asistencial determinará quién y dónde realizarlo. El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes  sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando  por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido  desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable  la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.) .  La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar  generalmente mediante compresión directa, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable  utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo  posteriormente por un apósito húmedo. Desbridamiento cortante Desbridamiento químico (enzimático) El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico. Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, ...)  que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos. La colagenasa y la tripsina/quimotripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias científicas que indican que favorecen el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Cuando vayan a ser utilizadas, es recomendable  proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, siliciona, etc.,  al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción. Desbridamiento autolítico El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos  en el principio de cura húmeda. Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera,  la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática, no requiriendo  de habilidades clínicas específicas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente.  Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir  condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura  amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir  desbridamiento autolítico. En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa,  por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opción de desbridamiento. Desbridamiento mecánico. En la actualidad son técnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo  de afectación del lecho lesional. Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas. Principalmente se realiza por  abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento , uso de dextranómeros,  mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos  que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada. Limpieza de la lesión Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiológico. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su  secado posterior. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias  y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido  sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o  por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa llena con 35 ml con  una aguja o catéter de 19 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a  una presión de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Como norma . no limpie la herida con antisépticos locales  ( povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, Ácido acético, solución de hiplocorito,..)  o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos  por su absorción en el organismo. Limpieza de la úlcera (Ver Documento VIII-GNEAUPP: Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos en el cuidado de heridas crónicas). Prevención y abordaje de la infección bacteriana Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere  decir que las lesiones estén infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico. Ulceras por presión infectada Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son: . Inflamación (eritema, edema, tumor, calor) . Dolor . Olor . Exudado purulento Los criterios para identificar la infección en las upp según la EWMA  en su reciente documento (EWMA Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005.), serían: • Celulitis • Cambio de la naturaleza del dolor • Crepitación • Aumento del volumen del exudado • Pus • Exudado seroso con inflamación • Eritema progresivamente mayor • Tejido viable que se vuelve esfacelado • Calor en los tejidos circundantes • Cicatrización interrumpida pese a las medidas oportunas • Aumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presión • Eritema • Tejido de granulación friable que sangra con facilidad • Mal olor • Edema La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente  (déficit nutricional, obesidad, fármacos,-inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes,- diabetes, neoplasias,...-, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesión ( estado, existencia de tejido necrótico y esfacelado,  tunelizaciones, lesiones tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.). Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza  y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona  favorablemente o continua con signos de infección local, habiendo descartado  la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen  de tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apósitos que contengan  plata en malla de carbón activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reducción de la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión.  La utilización de antibióticos debe de realizarse conforme a las políticas institucionales  de uso racional aplicables. Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría utilizar apósitos con plata. La solución de Polihexanida también ha demostrado su eficacia como antibacteriano  de uso tópico. En upp altamente colonizadas o infectadas, en las que se ha descartado la osteomielitis,  también se ha demostrado como eficaz la terapia de cicatrización asistida por vacío. Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante  aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible,  la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes  de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infección. (Ver Documento IV-GNEAUPP:"Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una ulcera por presión y otras heridas crónicas"). Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico,  reevaluar al paciente y la lesión. Control de la infección Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente. El lavado de manos  entre los procedimiento con los pacientes es esencial. En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada. Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión. No utilice antisépticos locales. Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución. Elección de un apósito Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y bajo la óptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones,...) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente  a la cura tradicional. Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente  húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico  mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil  aplicación y retirada. Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores. La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse  considerando las siguientes variables: . Localización de la lesión . Estado . Severidad de la úlcera . Cantidad de exudado . Presencia de tunelizaciones . Estado de la piel perilesional . Signos de infección . Estado general del paciente . Nivel asistencial y disponibilidad de recursos . Coste-efectividad . Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado. Será preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir  que deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral. Algunos apósitos de cura en ambiente húmedo pueden combinarse entre si, al igual que con otros productos para el cuidado de las heridas. Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilización de películas barrera no irritantes. En la actualidad existen otras terapias coadyuvantes con rasgos complementarios  suficientes en el tratamiento de las ulceras por presión. - La terapia de cicatrización asistida por vacío - En otros países se utilizan los sistemas de estimulación eléctrica y térmica. En cualquier caso deberá de asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal  adiestrado en su manejo , siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y eficacia en ensayos controlados así como las recomendaciones de sus fabricante. El mantenimiento la piel perilesional intacta Entendemos por piel perilesional el área que rodea la lesión en su cercanía. La piel perilesional, al ser inherente a la úlcera, presenta unos problemas y necesita de unos cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera en  potencia.  Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en cuenta en la  terapeutica de las heridas. Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilización de  los apósitos y generalmente están en relación con la adherencia y capacidad de manejo de exudado de éstos. Los problemas más habituales de la perilesión son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edema. Como intervenciones específicas para el mantenimiento de la piel perilesional destacariamos: -Prevenir mediante protectores cutáneos los problemas relacionados con la exposición  a elementos que pueden dañar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado…) -Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apósito. -Usar protectores cutáneos para minimizar o solucionar los posibles efectos  secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento  por parte de los pacientes. En la actualidad existen diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de  alrededor de las úlceras por presión, a destacar:Cremas hidratantes, emolientes o  protectoras, Pastas de óxido de zinc y de karaya,Vaselinas, Peliculas barrera, Apósitos de silicona. REPARACION QUIRURGICA DE LAS ULCERAS POR PRESION Se deberá considerar la reparación quirúrgica en aquellos pacientes con úlceras  por presión en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional. Del mismo modo, será necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del paciente, etc. junto a las posibilidades para ser  candidato a tratamiento quirúrgico (inmovilidadpostquirúrgica evitando la presión sobre la región afectada, nutrición adecuada, pacientes medicamente estables, etc.). EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las  úlceras por presión. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y deben cubrir el espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento. Serán dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud. CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESION El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el  que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por  presión. En el caso de que el paciente presente úlceras por presión se deberá de actuar : - No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparición de nuevas lesiones.  Es una complicación frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente  inevitable. - Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de  curación, evitando en lo posible técnicas agresivas. - Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la    infección. - Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por estos procedimientos. - Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de metronidazol, etc. - En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios  posturales en el paciente.