miércoles, 16 de noviembre de 2011
viernes, 11 de noviembre de 2011
En el marco del VIII Simposio Nacional de «Úlceras por presión y Heridas crónicas» se entregaron los premios Mepentol. Este premio dotado con 3.000 euros fue finalmente repartido entre dos trabajos, debido a la originalidad de ambos...
En el marco del VIII Simposio Nacional de «Úlceras por presión y Heridas crónicas» se entregaron los premios Mepentol. Este premio dotado con 3.000 euros fue finalmente repartido entre dos trabajos, debido a la originalidad de ambos.
El primer trabajo premiado fue una comunicación oral, presentada con el título «Ácidos grasos hiperoxigenados en prevención de úlceras por presión y su importancia en la calidad asistencial», en el que sus autores, del Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga, valoran la efectividad de la aplicación de Mepentol en úlceras por presión de grado I en términos de mejora de la coloración, tonicidad, sequedad y fragilidad, antes y después del tratamiento, llegando a la conclusión de que la utilización de Mepentol mejora el estado de la piel y evita la progresión de la úlcera en grados superiores.
El segundo trabajo galardonado, «Evolución de las lesiones de la piel producidas por el adhesivo de los apósitos quirúrgicos tradicionales con la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados», que se ha realizado conjuntamente entre el Hospital Can Misses de Ibiza y el Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona, pone de manifiesto la evolución de las lesiones producidas por el adhesivo de los apósitos quirúrgicos, demostrando que el uso de Mepentol en el tratamiento de la pérdida de integridad cutánea ha sido positivo y los pacientes han referido confort y no dolor.
lunes, 7 de noviembre de 2011
TERAPIAS ALTERNATIVAS
El azúcar granulada (sacarosa) y la miel han sido usadas desde antes de la era cristiana para la cicatrización de heridas en seres humanos,el mecanismo de acción de ambas sustancias fue dilucidado en el pasado siglo.
El azúcar crea un medio con bajo contenido de agua (alta osmolaridad), dado que el plasma y la linfa migran fuera del tejido hacia la solución e inhiben el crecimiento bacteriano por disminución en la Aw del sustrato. La linfa, por su parte, proporciona nutrientes al tejido.
El azúcar atrae macrófagos, que participan en la “limpieza de la herida” ; acelera el desprendimiento de tejido desvitalizado, necrótico o gangrenoso; provee una fuente de energía local y forma una capa proteica protectora en la herida.
Tiene también propiedades desodorizantes, ya que las bacterias usan glucosa en lugar de aminoácidos para su metabolismo y producen ácido láctico en vez de sustancias malolientes (amonio, aminas y compuestos azufrados).
La Miel de abejas favorece la cicatrización por la acción que ejerce sobre la división celular, la síntesis y maduración del colágeno, la contracción y epitelización de la herida y el mejoramiento del equilibrio nutricional.
Posee un factor antibacteriano por su alto contenido en peróxido de hidrógeno, así como altos niveles de antioxidantes que protegen al tejido de radicales libres. Se han descrito propiedades antiinflamatorias que disminuyen el edema, el exudado y el dolor local .
Su acidez (por debajo de pH 4) beneficia la acción antibacteriana de los macrófagos, ya que un pH ácido dentro de la vacuola se relaciona con lisis bacteriana, a la vez que se reduce la formación de amonio tóxico: es así que la acidificación coadyuva a la cicatrización.
TRATAMIENTO DE LAS UPP MEDIANTE SISTEMA DE VACÍO (VAC)
La aplicación de presión negativa sobre el lecho de una herida ha demostrado
tanto experimental como clínicamente, que ayuda a eliminar el líquido extra vascular, mejorando la perfusión capilar, la oxigenación, el aporte de nutrientes y factores de crecimiento tisular, con la consiguiente aceleración del crecimiento del tejido granulación.
Disminuye además, la carga bacteriana y su efecto nocivo sobre la granulación.
Larvaterapia
¿Qué es ?
La terapia larval (TL) es la aplicación de larvas) de la mosca Lucila Seri cata en forma estéril.
Las larvas se depositan en las ulceras.
Estas larvas se alimentan de tejido no vivo, pero nunca de tejido sano. Segregan una enzima proteolítica que “rompe” las proteínas, facilitando que las larvas, ingieran el tejido favoreciendo la tarea de limpieza de la herida, produciendo desbridamiento.
Al mismo tiempo segregan una enzima antibacteriana que impídela infección. Entre las sustancias aisladas que participarían en la destrucción de las bacterias se encuentra además una proteína acida secretada por Proteos mira bilis, comensal del intestino de la larva, sustancias antibióticas (acido fenilacetico y fenilacetoaldehido).
Otras sustancias aisladas son: galantina y urea, asociadas a propiedades cica-trocantes; amonio y carbonato de calcio, que favorecen la cicatrización y disminuyen el crecimiento bacteriano.
Las larvas activan macrófagos que inducen la cicatrización y secreción de factores de crecimiento.
Otra terapias son:
Estimulación Eléctrica.
Irradiación LASER.
Ultrasonido.
Ozonoterapia.
Irradiación Ultravioleta.
Estimulación Electromagnéticajueves, 27 de octubre de 2011
Corpitol
Corpitol (corpitolinol 60)
Estudio GIPPS (Geriatric Incidence and Prevención of Presure Sores) sobre más de 1 000 pacientes de edad avanzada con riesgo de úlceras por presión.
Se trata del estudio prospectivo multicéntrico de incidencia más importante destinado a la prevención de las escaras en los servicios hospitalarios de geriatría. Los objetivos de este estudio eran observar la incidencia de aparición de las úlceras por presión en los pacientes ancianos y evaluar el efecto de los protocolos de prevención local sobre su aparición.
Este estudio se realizó en 36 servicios hospitalarios de geriatría, siguiendo las recomendaciones nacionales efectuadas por la ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé : Agencia Nacional de acreditación y evaluación de la salud) sobre la prevención de las úlceras por presión. Se hizo el seguimiento una vez por semana durante 8 semanas de 1.121 pacientes de edad avanzada con alto riesgo y muy alto riesgo de desarrollar una úlceras por presión. Al cabo de los dos meses de seguimiento, el 15,7 % de los pacientes había desarrollado una úlceras por presión, con una incidencia del 10,6 % para el sacro, un 7,1 % en el talón y un 2 % en las dos zonas.
Esta incidencia era significativamente más elevada entre los pacientes que presentaban una incontinencia mixta o con un riesgo muy alto de úlceras por presión (evaluado según la escala de riesgo).
En lo que se refiere a la úlceras por presión de sacro, el estudio revela una incidencia de aparición reducida a la mitad (7,3 %) con Corpitol en relación con los pacientes tratados con los productos emolientes / protectores (15,6 %) o que no recibían ningún tópico local (16,3 %).
Los resultados de este primer estudio de observación en materia de prevención de las úlceras por presión sugieren que Corpitol (corpitolinol 60) reduce a la mitad la incidencia de las úlceras por presión de sacro en asociación con las medidas convencionales de prevención de úlceras por presión. Los citados resultados instan a la integración de Corpitol en el seno de los protocolos de prevención de úlceras por presión.
Los criterios de evaluación incluían la hidratación de la piel, según un baremo de valoración clínica, la medida de la pérdida de agua transepidérmica y el índice de hidratación cutánea. Los resultados mostraron un efecto positivo del tratamiento con Corpitol (corpitolinol 60) en las zonas tratadas, con una disminución significativa de la descamación cutánea clínica, un aumento de la hidratación de la capa córnea y una elevación significativa del coeficiente de fricción en favor de una mejor hidratación.
Esta evaluación de los efectos de Corpitol sobre los parámetros funcionales de la piel contribuye a mejorar nuestro conocimiento de las anomalías que provoca la degradación cutánea entre las personas de edad avanzada, e ilustra el mecanismo de acción de Corpitol (corpitolinol 60) sobre el mantenimiento de la integridad cutánea.
Este estudio tenía como finalidad evaluar, con la ayuda de medidas de la presión transcutánea de oxigeno (TcpO2), la eficacia de Corpitol (corpitolinol 60)) en la prevención de las úlceras por presión. Se trataba de un estudio comparativo abierto, aprobado en Francia por un comité de ética médica y realizado con 28 voluntarios con riesgo de úlceras por presión, evaluado con ayuda de la escala de Norton. Se realizaron mediciones con la ayuda de un monitor de TcpO2 (Microgas 7640, Kontron Instruments).
El análisis estadístico indica una diferencia significativa entre los valores de TcpO2 durante la postura en decúbito sacro antes y después de la aplicación de Corpitol (corpitolinol 60). Los valores de presión de oxígeno bajaban significativamente cuando el paciente ejercía una presión en la región sacra antes de la aplicación de Corpitol, mientras que después de la aplicación del producto no se observaba ninguna diferencia de la presión de oxígeno. La medida de la presión de oxígeno transcutáneo es un método fiable, utilizado para demostrar la eficacia de una solución que contenga esteres de ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol ) entre pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión.
Estudio GIPPS (Geriatric Incidence and Prevención of Presure Sores) sobre más de 1 000 pacientes de edad avanzada con riesgo de úlceras por presión. Se trata del estudio prospectivo multicéntrico de incidencia más importante destinado a la prevención de las escaras en los servicios hospitalarios de geriatría. Los objetivos de este estudio eran observar la incidencia de aparición de las úlceras por presión en los pacientes ancianos y evaluar el efecto de los protocolos de prevención local sobre su aparición.
Este estudio se realizó en 36 servicios hospitalarios de geriatría, siguiendo las recomendaciones nacionales efectuadas por la ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé : Agencia Nacional de acreditación y evaluación de la salud) sobre la prevención de las úlceras por presión. Se hizo el seguimiento una vez por semana durante 8 semanas de 1.121 pacientes de edad avanzada con alto riesgo y muy alto riesgo de desarrollar una úlceras por presión. Al cabo de los dos meses de seguimiento, el 15,7 % de los pacientes había desarrollado una úlceras por presión, con una incidencia del 10,6 % para el sacro, un 7,1 % en el talón y un 2 % en las dos zonas.
Esta incidencia era significativamente más elevada entre los pacientes que presentaban una incontinencia mixta o con un riesgo muy alto de úlceras por presión (evaluado según la escala de riesgo).
En lo que se refiere a la úlceras por presión de sacro, el estudio revela una incidencia de aparición reducida a la mitad (7,3 %) con Corpitol en relación con los pacientes tratados con los productos emolientes / protectores (15,6 %) o que no recibían ningún tópico local (16,3 %).
Los resultados de este primer estudio de observación en materia de prevención de las úlceras por presión sugieren que Corpitol (corpitolinol 60) reduce a la mitad la incidencia de las úlceras por presión de sacro en asociación con las medidas convencionales de prevención de úlceras por presión. Los citados resultados instan a la integración de Corpitol en el seno de los protocolos de prevención de úlceras por presión.
Evaluación biometrológica de los efectos de la aplicación de Corpitol sobre la piel
Este estudio fundamental comparativo randomizado se realizó sobre 10 voluntarios sanos, con el fin de demostrar la eficacia de la aplicación local de Corpitol (corpitolinol 60) sobre la integridad y la función barrera de la piel en las personas mayores. Corpitol (corpitolinol 60) se aplicó en un antebrazo durante 21 días (3 aplicaciones al día), y el otro brazo sirvió de testigo.Los criterios de evaluación incluían la hidratación de la piel, según un baremo de valoración clínica, la medida de la pérdida de agua transepidérmica y el índice de hidratación cutánea. Los resultados mostraron un efecto positivo del tratamiento con Corpitol (corpitolinol 60) en las zonas tratadas, con una disminución significativa de la descamación cutánea clínica, un aumento de la hidratación de la capa córnea y una elevación significativa del coeficiente de fricción en favor de una mejor hidratación.
Esta evaluación de los efectos de Corpitol sobre los parámetros funcionales de la piel contribuye a mejorar nuestro conocimiento de las anomalías que provoca la degradación cutánea entre las personas de edad avanzada, e ilustra el mecanismo de acción de Corpitol (corpitolinol 60) sobre el mantenimiento de la integridad cutánea.
Evaluación de CORPITOL en la prevención de las úlceras por presión
Este estudio tenía como finalidad evaluar, con la ayuda de medidas de la presión transcutánea de oxigeno (TcpO2), la eficacia de Corpitol (corpitolinol 60)) en la prevención de las úlceras por presión. Se trataba de un estudio comparativo abierto, aprobado en Francia por un comité de ética médica y realizado con 28 voluntarios con riesgo de úlceras por presión, evaluado con ayuda de la escala de Norton. Se realizaron mediciones con la ayuda de un monitor de TcpO2 (Microgas 7640, Kontron Instruments). El análisis estadístico indica una diferencia significativa entre los valores de TcpO2 durante la postura en decúbito sacro antes y después de la aplicación de Corpitol (corpitolinol 60). Los valores de presión de oxígeno bajaban significativamente cuando el paciente ejercía una presión en la región sacra antes de la aplicación de Corpitol, mientras que después de la aplicación del producto no se observaba ninguna diferencia de la presión de oxígeno. La medida de la presión de oxígeno transcutáneo es un método fiable, utilizado para demostrar la eficacia de una solución que contenga esteres de ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol ) entre pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión.
miércoles, 26 de octubre de 2011
Cirugía reconstructiva de las úlceras por presión
Las úlceras por presión son frecuentes en determinado grupo de pacientes con condiciones predisponentes. Estas en su evolución pueden necesitar tratamiento quirúrgico, pero existe una elevada incidencia de complicaciones posoperatorias en este tipo de pacientes, dada la confluencia en ellos de factores que conspiran contra el éxito de la cirugía de estas lesiones. Se realiza un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal, con el propósito de evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión en un período de 2 años. Teniendo en cuenta el comportamiento de las variables estudiadas, se arribó a conclusiones que permitirán trazar nuevas estrategias en la atención de estos pacientes, para minimizar la morbilidad posoperatoria y la estadía hospitalaria.Las úlceras por presión (UPP) son soluciones de continuidad que aparecen en la piel que cubre las prominencias óseas, cuando estas soportan una presión externa continuada que interfiere con la circulación sanguínea correcta y la nutrición de los tejidos.
Son una enfermedad tan antigua que ha sido descrita en la literatura médica desde que aparecieron los primeros tratados de medicina y probablemente han existido desde los inicios de la humanidad, pues han sido halladas en momias egipcias no enterradas. Sin embargo, aún en la época actual continúan siendo un importante problema de salud.
Estadísticas recientes muestran que las UPP aparecen en el 3 a 10 % de los pacientes hospitalizados en un momento dado; que la tasa de incidencia de desarrollo de una nueva UPP oscila entre 7,7 y 26,9 %; que dos tercios de las UPP que aparecen en hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 años, sector creciente de nuestra población, por lo que se debe esperar un aumento de su incidencia en los próximos años; que ocurren también con mayor frecuencia en pacientes jóvenes lesionados medulares, entre los cuales la incidencia es del 5-8 % anualmente y del 25-85 % de ellos desarrolla una UPP alguna vez, la cual constituya la causa más frecuente de retraso en la rehabilitación de estos pacientes.
En el orden económico estos pacientes requieren gran cantidad de recursos médicos (humanos y materiales) a su disposición y permanecen hospitalizados por largos períodos, lo cual hace que aumenten considerablemente los costes asistenciales.
Quirúrgicamente también las UPP siempre han sido un problema difícil de resolver, no solo por el proceso de la entidad en sí, sino además debido al tipo de pacientes en que se presentan estas lesiones (ancianos, pacientes debilitados, paralíticos), en los cuales una pérdida de sangre moderada o un tiempo quirúrgico ligeramente prolongado que no tendrían una influencia crítica en la evolución de un paciente adulto típico, sí son significantes en su pronóstico.
El tratamiento quirúrgico de las UPP fue introducido en 1938 por Davies, quien fue el primero en sugerir la utilización de un colgajo.
Posteriormente, durante la Segunda Guerra Mundial, cuando gran cantidad de parapléjicos eran rehabilitados, y con el advenimiento de los antibióticos, se reforzó la idea de cerrar quirúrgicamente estas heridas potencialmente contaminadas.
Más adelante, Kostrubala y Greeley, en 1947, recomendaron la remoción de la prominencia ósea subyacente y el almohadillado del hueso expuesto con fascia local o colgajos fasciomusculares.
En 1962, Chase instó a tener sumo cuidado con la escisión radical del hueso, pues al generalizarse esta práctica se comenzó a reportar una incidencia mayor de divertículos perineouretrales y úlceras perianales.
Otro momento importante en el desarrollo de la cirugía de las UPP fue la introducción por Ger en 1971 de los colgajos por transposición de músculos adyacentes y posteriormente de los colgajos miocutáneos, en cuyo concepto y diseño fue de gran valor el aporte de Mathes y Nahai, con su primera edición del Clinical Atlas on Muscle and Musculocutaneous Flaps, en 1979.
Simultáneamente se desarrolló el concepto de colgajos de piel sensible para proveer cobertura a zonas denervadas, que fueron descritos por Dibell (1974) y por Daniel, Terzis y Cunningham (1976) y que constituyó un gran salto en la rehabilitación total del paciente lesionado medular y en la prevención de las UPP.
Las indicaciones de cirugía en las UPP pueden ser absolutas o relativas. Existe una serie de casos donde no existe duda de la necesidad de cirugía, sin embargo, en la mayoría de las situaciones la indicación será relativa.
Indicaciones absolutas
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Indicaciones relativas
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- escisión total de la úlcera;
- remoción del hueso infectado y reperfilado de las prominencias óseas;
- hemostasia cuidadosa;
- obliteración de todo espacio muerto potencial;
- empleo de drenaje espirativo;
- diseño de colgajos bien vascularizados de forma tal que la línea de sutura no quede sobre las áreas de presión y no perturbe la provisión vascular de otros colgajos que podrían utilizarse en el futuro
- obtención de un cierre primario y libre de tensiones en el sitio donante o uso de injertos de espesor parcial en tal sitio.
Son varias las posibilidades de cobertura de una UPP independientemente de su localización, pero cada una de ellas tiene sus indicaciones muy precisas.
Es así que se puede emplear el cierre directo en úlceras superficiales pequeñas, con el inconveniente de que queda la cicatriz sobre un punto de presión.
Se puede colocar injerto de piel como tratamiento definitivo en úlceras superficiales en pacientes ambulantes o de forma temporal paliativa en una úlcera que se encuentra lista para ser tratada quirúrgicamente pero que es necesario aplazar hasta mejorar las condiciones del paciente, ya que no provee una cobertura estable.
Los colgajos cutáneos o dermograsos pueden usarse en dependencia de la localización, el tamaño, la profundidad y las cirugías previas, cuando es imposible emplear técnicas más efectivas y reparaciones secundarias.
Los colgajos fasciocutáneos aportan una cobertura duradera con mínimas secuelas funcionales y un bajo índice de recidivas; por su parte, los colgajos musculares y miocutáneos proporcionan una cobertura excelente, con un relleno adecuado de la cavidad, aunque dejan mayores secuelas funcionales en pacientes ambulantes y en los pacientes lesionados medulares y los ancianos éstos pueden ser atróficos, lo que contraindica su empleo.
En cuanto a los colgajos libres, sus indicaciones actuales son muy limitadas y se han empleado cuando se carece de medios de reconstrucción local.
De acuerdo a la localización de la UPP también varían las opciones locales de reconstrucción con colgajos cutáneos, fasciocutáneos, musculares o miocutáneos.
La motivación para realizar esta investigación surge a partir del hecho de que nuestro servicio de cirugía reconstructiva tiene una gran demanda de cirugías para cobertura de UPP, sobre todo en pacientes lesionados medulares, y en la experiencia acumulada hasta el momento se ha visto la aparición frecuente de algunas complicaciones posoperatorias que prolongan la estadía hospitalaria de estos pacientes.
Es por ello que nos hemos propuesto realizar este estudio, cuyo objetivo general es evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de las UPP en nuestro servicio y, de forma específica, describir las características de la muestra en cuanto a edad, sexo y condiciones predisponentes; describir las UPP según la localización, la profundidad y el área; describir el diseño de los colgajos de cobertura empleados; describir las complicaciones posoperatorias que se presentaron, así como la estadía hospitalaria posoperatoria de los pacientes tratados.
MÉTODOS
Se diseñó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, en el que se revisaron las historias clínicas de los pacientes operados de UPP en el servicio de cirugía plástica del Hospital «Hermanos Ameijeiras», en el período comprendido entre enero del 2000 y junio del 2002.
La muestra finalmente quedó conformada por 24 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión siguientes:
- edad mayor de 15 años;
- UPP de localización sacra, isquiática o trocantérea;
- UPP de grado III o IV según la clasificación de Shea;
- UPP en fase evolutiva de contracción;
- ausencia de cicatrices dentro del área quirúrgica que limitaran el diseño de los colgajos dermograsos;
- chequeo preoperatorio dentro de límites normales.
Los datos de cada paciente fueron obtenidos de las historias clínicas y recolectados en una planilla. La información se introdujo en una base de datos y para su procesamiento se utilizaron métodos de la estadística descriptiva incluidos en el paquete estadístico SPSS, versión 12,0. Los resultados se presentan en forma de tablas y figuras.
RESULTADOS
Las edades de los pacientes estudiados oscilaron entre 16 y 72 años, con una media de 32 años.
Al hacer una distribución de los pacientes en grupos etarios se observó, de forma general, un predominio del grupo de 15 a 29 años, seguido en frecuencia por el de 30 a 44 años.
El sexo que predominó en la muestra fue el masculino, con el 87,5 % del total.
La condición predisponente mayormente encontrada fue la lesión medular, con el 83,3% de la muestra estudiada.
La localización de las UPP más frecuente fue la isquiática, la cual se presentó en el 50 % de los casos. Le siguieron en orden de frecuencia la localización sacra y la trocantérea.
El área de las UPP de la muestra estudiada osciló entre 4 y 49 cm2, con una media general de 17 cm2.
En cuanto a la profundidad de las UPP en la muestra, el 60 % de los casos tratados presentó lesiones del grado IV de la clasificación de Shea modificada, mientras que el restante 40 % tuvo lesiones de grado III.
En relación con el diseño de los colgajos dermograsos empleados para dar cobertura a las UPP, puede verse en la figura 1 que el diseño que más se empleó fue el de Limberg (figura 2a) con un 33,3 % del total, seguido en frecuencia por los colgajos de rotación (figura 2b) en el 29,6 % de los casos y por el diseño de Hadjistamoff (figura 2c) en el 22,2 % de los pacientes operados. Con mucha menor frecuencia se emplearon los colgajos tipo Dufourmentel (figura 2d); y solo un colgajo de avance.
Figura 1. Distribución de frecuencia de los colgajos realizados en los pacientes tratados por úlceras por presión en el Servicio de Cirugía Reconstructiva y Quemados del Hospital «Hermanos Ameijeiras», entre los años 2000 y 2002.Fuente: Planilla de recolección de datos
Figura 2. Diseños de los colgajos empleados para cobertura de UPP en el Servicio de Cirugía Reconstructiva y Quemados del Hospital «Hermanos Ameijeiras», entre los años 2000 y 2002. A) Diseño de Limberg; B) Colgajos de rotación, C) Diseño de Hadjistamoff; D) Colgajos de Dufourmentel.
La estadía hospitalaria posoperatoria promedio de la muestra estudiada fue de 13 días, y osciló entre los 7 y 21 días. En los casos en que esta variable se prolongó fue debido a la presencia de complicaciones posoperatorias locales, fundamentalmente la sepsis, que requirió tratamiento antibiótico parenteral ya que las otras complicaciones (dehiscencias y necrosis) no requieren necesariamente la permanencia de los pacientes en el hospital, pues el tratamiento consiste en realizar curaciones locales hasta lograr el cierre de la herida por segunda intención, lo cual puede hacerse de forma ambulatoria.
DISCUSIÓN
La prevalencia de pacientes jóvenes en la muestra estudiada se debe al hecho de que la generalidad de los casos fueron lesionados medulares de corta evolución.
En estudios similares al nuestro se reportan rangos de edades más amplios y con edades medias de las muestras mayores, lo cual se debe a que fueron realizados con pacientes internados en hogares de ancianos y con lesionados medulares de largo tiempo de evolución de la enfermedad.
El franco predominio de hombres en nuestro trabajo es debido a que la mayor parte de las lesiones medulares fueron de etiología traumática, en particular, lesiones por arma de fuego y accidentes automovilísticos. Ello está en correspondencia con otras series que reportan hallazgos similares.
El hecho de que la lesión medular haya sido la causa predisponerte más frecuente en nuestra muestra se explica con el hecho de que en estos pacientes existen una serie de factores que contribuyen a la aparición de UPP, como son el apoyo mantenido, la falta de sensibilidad, la espasticidad, la vasoplejía, la malnutrición y la anemia.
El resto de las condiciones predisponentes estuvieron escasamente representadas en la muestra estudiada. En la serie de Eltorai, se reporta también la lesión medular como la etiología más usual dentro de los pacientes incluidos.
El predominio de la localización isquiática en los pacientes estudiados se debe a que gran parte de los ellos eran parapléjicos jóvenes, mal orientados en cuanto a la prevención de las UPP y se mantenían la mayor parte del tiempo sentados en la misma posición. Coincidentemente, los estudios de Eltorai8 y de Stellar9 encuentran similar incidencia de esta localización, aunque tal vez no por este motivo.
El área media de las lesiones tratadas por nosotros, de forma general, es algo mayor que las reportados por Eltorai 8, pero menores que las encontrados por Juri y Palma7 en sus series. Esto depende del tiempo de evolución que tengan estas lesiones y los cuidados que hayan recibido los pacientes antes de la cirugía. Tanto en nuestro estudio como en los de Eltorai8 y Stellar9 se encontró similar frecuencia de distribución de la variable profundidad de las lesiones.
Con relación al diseño de los colgajos de cobertura, no hemos encontrado alusión a esta variable en otros trabajos revisados sobre el tema, solamente en estos estudios se hace mención al momento del cierre de las UPP (primario o diferido), y vale señalar que estos autores, en algunos de sus pacientes, emplearon el cierre directo de las UPP y en varios casos efectuaron injertos de piel, a diferencia nuestra, que en todos los pacientes diseñamos colgajos dermograsos.
Respecto a la incidencia de complicaciones, podemos decir que las tasas de infección encontradas por nosotros, son relativamente bajas si tenemos en cuenta la cercanía de las lesiones a las vías urinaria y fecal, lo que las hace proclives a la contaminación con la flora bacteriana de estos tractos; el hecho de que esta complicación nunca se observó de forma temprana, sino hasta después de la semana de la cirugía, confirma este origen. Similares hallazgos se reportan en otras series consultadas.
Con respecto a la dehiscencia de los colgajos, es válido comentar que la aparición de esta complicación se debe habitualmente a una serie de factores muy frecuentes entre los pacientes lesionados medulares como son la malnutrición, la anemia, la enfermedad vascular, la espasticidad, la falta de cooperación de los pacientes para cambiar de posición, entre otros. Sin embargo nuestros resultados fueron superiores a los encontrados por Juri y Palma7 y Eltorai,8 aunque inferiores a los reportados por Stranc y Yang, quienes presentaron solo un caso en una serie de 35 pacientes tratados. Litving10 reporta curación sin complicaciones al 90 % de los casos.
Con respecto a la necrosis de los colgajos no hay referencias a que se haya controlado esta variable en la bibliografía consultada. No se presentaron otra complicaciones descritas en la literatura tales como hematomas o seromas, al parecer debido al empleo de drenajes de succión hasta que dejaron de funcionar. Sin embargo, otros autores como Stranc y Yang documentaron 2 hematomas en su serie de 35 pacientes; y Eltorai8 presentó una incidencia de esta complicación de un 5 % en su estudio.
La estadía hospitalaria posoperatoria media de nuestros pacientes, a pesar de poder considerarse de forma general como prolongada, fue menor a la que encontraron en sus series Juri y Palma,7 aunque otros materiales revisados11,12 reportan una estadía media aún menor que la nuestra.
Conclusiones
- Las edades comprendidas entre 15 y 44 años, el sexo masculino y la lesión medular predominaron en la muestra estudiada.
- La localización isquiática de las úlceras por presión y el grado IV de profundidad fueron los más frecuentes; el área media de éstas fue de 17 cm2 entre los pacientes tratados.
- Todos los colgajos de cobertura empleados fueron dermograsos y los diseños más empleados fueron el de Limberg y el de rotación.
- Las complicaciones que se presentaron fueron la infección de la herida quirúrgica, la dehiscencia parcial de la herida y la necrosis parcial de los colgajos, en ese orden de frecuencia.
- La estadía hospitalaria posoperatoria media fue de 13 días.
Tratamiento de las úlceras por presión
El abordaje de toda úlcera por presión se debe realizar con la máxima asepsia posible, teniendo en cuenta que, aunque no esté infectada, siempre está contaminada. Independientemente la estadificación se debe limpiar con suero fisiológico previamente a cualquier actitud que se realice, siempre que no esté infectada.
Los gérmenes que habitualmente nos encontramos en el fondo de la úlcera son Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, enterococo y levaduras, que no suelen entorpecer la buena evolución del tratamiento; por el contrario, en la periferia se ubican estreptococos betahemolíticos y enterococos que sí son nocivos.
Los autores consultados no son partidarios de la utilización de antibióticos tópicos; cuando se necesiten deberán ser empleados por vía sistémica, debiendo ser de amplio espectro.
A veces es necesario recurrir al cultivo y a la biopsia poco empleados en atención primaria.
La limpieza de la úlcera infectada se debe realizar con clorhexidina o povidona yodada en dilución. En nuestro medio se emplea más la povidona, que es bactericida y de amplio espectro.
Siempre el desbridamiento debe preceder a la colocación de cualquier apósito, aunque alguno de ellos tienen también esta capacidad intrínseca.
Éste puede ser quirúrgico, siempre realizado por un enfermero o médico adiestrado, no suponiendo nunca grandes amputaciones tisulares o hemorragias importantes. También existe la forma enzimática (gránulos y pasta de dextranómero) con gran poder de absorción y más lento que el anterior.
La mayoría de los enfermeros consultados reconocieron estar muy familiarizados con el desbridamiento enzimático por clostridiopeptidasa A, una colagenasa que, junto con proteasas asociadas, permite la digestión de los componentes necróticos de la herida (Iruxol mono).
En cuanto a los apósitos más empleados, en función de la frecuencia del cambio destacamos:
1. Hidrogeles (frecuencia de cambio) (8-48 h):
Muy absorbentes.
Semitransparentes.
De elección en heridos recubiertos por escoras con exudado medio-ligero.
No se adhieren.
2. Lámina de poliuretano (frecuencia de cambio) (24-72 h):
Permeable a gases y vapor de agua.
No es bactericida.
Muy transparente.
Poca absorción.
3. Poliuretano de espuma (frecuencia de cambio) (1-5 días):
Absorción moderada.
No se adhiere.
Repele contaminantes.
4. Alginato cálcico (frecuencia de cambio) (12 h-14 días):
Biodegradables.
Gran absorción.
De elección en heridas infectadas.
Necesidad de apósito secundario.
5. Hidrocoloides (frecuencia de cambio) (2-7 días):
Gran poder de absorción.
Impermeables a bacterias y demás contaminantes.
Favorecen el desbridamiento de la úlcera.
Favorecen el tejido de granulación.
Aportan protección a la piel.
Son los que más ventajas ofrecen por el momento.
Hay dos grandes contraindicaciones:
- Infección anaeróbica en la úlcera.
- Estadio tipo IV con afección ósea.
Se emplea en forma de gránulos en úlceras muy exudativas (rellenando el 50% de la úlcera).
Se aplicará en forma de pasta en heridas muy profundas (cubriendo el 75% de la úlcera).
Recientemente ha surgido en la industria farmacéutica una combinación de hidrocoloide con un ficocoloide (alginato cálcico) denominándose apósitos hidrorreguladores, por su mayor actuación sobre el exudado, que proporcionan unas condiciones óptimas de humedad y menor maceración.
Una gama de estos apósitos cuentan con una película externa de poliuretano hidrofílico que le confiere mayor permeabilidad.
Aunque todas las líneas de investigación apuntan a esta modalidad de apósitos, todavía es prematuro realizar conclusiones favorables a su utilización, por la poca experiencia que hay al respecto.
Conclusiones
1. Destacar la escasa bibliografía médica sobre cuidado y tratamiento de las úlceras por presión.
2. Las medidas preventivas son el pilar básico a la hora de actuación ante las úlceras de presión en el enfermo.
3. El abordaje de las úlceras por presión del enfermo en atención primaria debe ser multidisciplinario.
4. La excesiva presión asistencial de los profesionales de enfermería en atención primaria va en detrimento de las medidas preventivas y cuidados de rehabilitación.
5. Necesidad de integración en los actuales equipos de atención primaria de la figura del médico rehabilitador y/o fisioterapeuta que coordinen todas las medidas preventivas y rehabilitadoras.
6. Destacar el papel principal de la familia colaboradora.
7. Fomentar la existencia de protocolos de actuación ante úlceras por presión, en atención primaria, diseñados y revisados por expertos.
8. Actualmente, todos los estudios de investigación se dirigen a la utilización conjunta de varios apósitos, por el aprovechamiento de sus propiedades adicionales. El sistema de hidrorregulación es uno de los más aceptados, pero aún es pronto para realizar conclusiones finales.
9. Por último, hay que considerar a la úlcera por presión como un indicador negativo de actividad de cuidados, analizado a todos los niveles asistenciales.
El abordaje de toda úlcera por presión se debe realizar con la máxima asepsia posible, teniendo en cuenta que, aunque no esté infectada, siempre está contaminada. Independientemente la estadificación se debe limpiar con suero fisiológico previamente a cualquier actitud que se realice, siempre que no esté infectada.
Los gérmenes que habitualmente nos encontramos en el fondo de la úlcera son Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, enterococo y levaduras, que no suelen entorpecer la buena evolución del tratamiento; por el contrario, en la periferia se ubican estreptococos betahemolíticos y enterococos que sí son nocivos.
Los autores consultados no son partidarios de la utilización de antibióticos tópicos; cuando se necesiten deberán ser empleados por vía sistémica, debiendo ser de amplio espectro.
A veces es necesario recurrir al cultivo y a la biopsia poco empleados en atención primaria.
La limpieza de la úlcera infectada se debe realizar con clorhexidina o povidona yodada en dilución. En nuestro medio se emplea más la povidona, que es bactericida y de amplio espectro.
Siempre el desbridamiento debe preceder a la colocación de cualquier apósito, aunque alguno de ellos tienen también esta capacidad intrínseca.
Éste puede ser quirúrgico, siempre realizado por un enfermero o médico adiestrado, no suponiendo nunca grandes amputaciones tisulares o hemorragias importantes. También existe la forma enzimática (gránulos y pasta de dextranómero) con gran poder de absorción y más lento que el anterior.
La mayoría de los enfermeros consultados reconocieron estar muy familiarizados con el desbridamiento enzimático por clostridiopeptidasa A, una colagenasa que, junto con proteasas asociadas, permite la digestión de los componentes necróticos de la herida (Iruxol mono).
En cuanto a los apósitos más empleados, en función de la frecuencia del cambio destacamos:
1. Hidrogeles (frecuencia de cambio) (8-48 h):
Muy absorbentes.
Semitransparentes.
De elección en heridos recubiertos por escoras con exudado medio-ligero.
No se adhieren.
2. Lámina de poliuretano (frecuencia de cambio) (24-72 h):
Permeable a gases y vapor de agua.
No es bactericida.
Muy transparente.
Poca absorción.
3. Poliuretano de espuma (frecuencia de cambio) (1-5 días):
Absorción moderada.
No se adhiere.
Repele contaminantes.
4. Alginato cálcico (frecuencia de cambio) (12 h-14 días):
Biodegradables.
Gran absorción.
De elección en heridas infectadas.
Necesidad de apósito secundario.
5. Hidrocoloides (frecuencia de cambio) (2-7 días):
Gran poder de absorción.
Impermeables a bacterias y demás contaminantes.
Favorecen el desbridamiento de la úlcera.
Favorecen el tejido de granulación.
Aportan protección a la piel.
Son los que más ventajas ofrecen por el momento.
Hay dos grandes contraindicaciones:
- Infección anaeróbica en la úlcera.
- Estadio tipo IV con afección ósea.
Se emplea en forma de gránulos en úlceras muy exudativas (rellenando el 50% de la úlcera).
Se aplicará en forma de pasta en heridas muy profundas (cubriendo el 75% de la úlcera).
Recientemente ha surgido en la industria farmacéutica una combinación de hidrocoloide con un ficocoloide (alginato cálcico) denominándose apósitos hidrorreguladores, por su mayor actuación sobre el exudado, que proporcionan unas condiciones óptimas de humedad y menor maceración.
Una gama de estos apósitos cuentan con una película externa de poliuretano hidrofílico que le confiere mayor permeabilidad.
Aunque todas las líneas de investigación apuntan a esta modalidad de apósitos, todavía es prematuro realizar conclusiones favorables a su utilización, por la poca experiencia que hay al respecto.
Conclusiones
1. Destacar la escasa bibliografía médica sobre cuidado y tratamiento de las úlceras por presión.
2. Las medidas preventivas son el pilar básico a la hora de actuación ante las úlceras de presión en el enfermo.
3. El abordaje de las úlceras por presión del enfermo en atención primaria debe ser multidisciplinario.
4. La excesiva presión asistencial de los profesionales de enfermería en atención primaria va en detrimento de las medidas preventivas y cuidados de rehabilitación.
5. Necesidad de integración en los actuales equipos de atención primaria de la figura del médico rehabilitador y/o fisioterapeuta que coordinen todas las medidas preventivas y rehabilitadoras.
6. Destacar el papel principal de la familia colaboradora.
7. Fomentar la existencia de protocolos de actuación ante úlceras por presión, en atención primaria, diseñados y revisados por expertos.
8. Actualmente, todos los estudios de investigación se dirigen a la utilización conjunta de varios apósitos, por el aprovechamiento de sus propiedades adicionales. El sistema de hidrorregulación es uno de los más aceptados, pero aún es pronto para realizar conclusiones finales.
9. Por último, hay que considerar a la úlcera por presión como un indicador negativo de actividad de cuidados, analizado a todos los niveles asistenciales.
lunes, 24 de octubre de 2011
Pié diabético
DEFINICIÓN:
Trastorno de los pies de los diabéticos provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los nervios periféricos del pie e infección. Debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena. El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.
Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel.
Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada.
COMO EVITAR LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO?
A los pacientes de riesgo (ancianos y aquellos que tienen mala circulación), se les recomienda los siguientes cuidados rutinarios de los pies:
Trastorno de los pies de los diabéticos provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los nervios periféricos del pie e infección. Debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena. El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.
Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel.
Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada.
COMO EVITAR LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO?
A los pacientes de riesgo (ancianos y aquellos que tienen mala circulación), se les recomienda los siguientes cuidados rutinarios de los pies:
- Cada día, los pies deben ser lavados (aunque no empapados) en agua caliente, cuya temperatura ha sido probada previamente con la mano. Se deben secar con meticulosidad, prestando una atención especial a los espacios interdigitales (entre los dedos).
- Las uñas de los pies deben cortarse con cuidado. Los pacientes con mala vista o manos temblorosas deben pedir a otros personas que se las corten. Las uñas no deben ser más cortas que el extremo del dedo.
- Los pies se deben inspeccionar con frecuencia, buscando detenidamente zonas resecas y fisuras en la piel, sobre todo alrededor de las uñas y en los espacios interdigitales. Deben espolvorearse con talco, si la piel está húmeda, o recubrirse con crema hidratante, si la piel está seca. Las plantas deben ser inspeccionadas con un espejo o por otra persona. Debe tenerse un cuidado especial con los callos y las durezas, que deben ser atendidas por un podólogo. No se deben utilizar antisépticos potentes (yodo), ni callicidas.
- Si aparecen ampollas o infecciones, debe consultarse inmediatamente al médico.
- No deben utilizarse bolsas de agua caliente. Es preferible utilizar unos calcetines.
- Pueden emplearse mantas eléctricas, pero deben apagarse antes de meterse en la cama.
- Los zapatos deben ajustar bien (sin apretar) y ser confortables, dejando espacio para que los dedos descansen en su posición natural.
- Los zapatos nuevos deben calzarse progresivamente, cada vez durante un tiempo un poco más largo.
- Se deben utilizar calcetines de algodón o lana, mejor que de nylon. Deben ser de la talla adecuada y no tener zurcidos ni costuras que puedan producir presiones. Deben cambiarse diariamente.
- Caminar con los pies descalzos es peligroso, ya que una pequeña herida puede tardar mucho en curarse.
- Dejar de fumar. El tabaco es muy perjudicial para los diabéticos, porque produce vasoconstricción .
- Otro aspecto de la prevención que merece cierta atención, es el diseño de calzado a medida para los diabéticos con pies muy vulnerables. Estos zapatos deben estar diseñados para redistribuir las fuerzas que soporta el pie.
- Se debe hacer un examen detallado de ambos pies, con una inspección cuidadosa de los talones y los espacios interdigitales.
- El estado de la circulación, y sensibilidad deben evaluarse con detalle.
- Deben tenerse en cuenta la temperatura y el color de la piel, la respuesta vascular a la elevación del miembro, es decir si se producen cambios en el color según la postura de la extremidad, el cambio en la cantidad de pelo de la pierna.
- Una fotografía en color es útil para poder juzgar la progresión de la falta de riego.
- Protección contra el daño que se asocia a la pérdida de sensibilidad causada por lesión de los nervios periféricos.
- Tratamiento de la infección que pueda aparecer.
- Mejoría de la circulación evitando el uso de calzado o prendas ajustadas.
- Control médico de la diabetes, es decir, comprobar que los niveles de glucosa se encuentran dentro de los límites permitidos
tratamiento de las úlceras por presión
Prevención de nuevas lesiones por presión.
Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas ulceras por presión en aquellos pacientes que ya presentan o presentaron alguna de estas lesiones. Por todo ello será necesario continuar, aún con mayor énfasis con todo el programa de prevención aludido (Documento I-GNEAUPP: Directrices Generales de Prevención sobre las Ulceras por Presión). Soporte emocional La presencia de una lesión cutánea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas físicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. En el caso de las ulceras por presión, éstas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonomía, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habrá de tenerse presente esta importante dimensión al tiempo de planificar sus cuidados. CUIDADOS DE LA ULCERA El tratamiento de las upp debe contemplarse en función de su proceso evolutivo, por lo que debe establecerse un enfoque terapéutico dependiendo del estadío y características clínicas de la herida, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento la úlcera. El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en: - Aliviar la presión en la zona afectada - Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular). - Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción, que permitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día, que no dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel). La prevención de la lesión en talones mediante apósitos de espuma de poliuretano ha demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados. Los apósitos de espuma de poliuretano han demostrado su eficacia en la reducción de la presión en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo. Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:
Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla,...,de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. En cualquier caso la situación global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) así como las características del tejido a desbridar, condicionará el tipo de desbridamiento a realizar. De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en : cortantes(quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos. Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y autolítico). Desbridamiento cortante o quirúrgico
Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras
secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo. El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Por otro lado, la política de cada Institución o nivel asistencial determinará quién y dónde realizarlo. El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.) . La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión directa, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.  Desbridamiento cortante Desbridamiento químico (enzimático) El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico. Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, ...) que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos. La colagenasa y la tripsina/quimotripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias científicas que indican que favorecen el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Cuando vayan a ser utilizadas, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, siliciona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.
Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda. Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas específicas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico. En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa, por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opción de desbridamiento.
Desbridamiento mecánico.
En la actualidad son técnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectación del lecho lesional. Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas. Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento , uso de dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada. Limpieza de la lesión
Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.
Utilice como norma suero salino fisiológico. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o catéter de 19 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Como norma . no limpie la herida con antisépticos locales ( povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, Ácido acético, solución de hiplocorito,..) o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.  Limpieza de la úlcera
(Ver Documento VIII-GNEAUPP: Recomendaciones sobre la utilización de
antisépticos en el cuidado de heridas crónicas). Prevención y abordaje de la infección bacteriana Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estén infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico.  Ulceras por presión infectada
Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:
. Inflamación (eritema, edema, tumor, calor) . Dolor . Olor . Exudado purulento Los criterios para identificar la infección en las upp según la EWMA en su reciente documento (EWMA Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005.), serían:
La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos,-inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes,- diabetes, neoplasias,...-, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesión ( estado, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.). Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apósitos que contengan plata en malla de carbón activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reducción de la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión. La utilización de antibióticos debe de realizarse conforme a las políticas institucionales de uso racional aplicables. Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría utilizar apósitos con plata. La solución de Polihexanida también ha demostrado su eficacia como antibacteriano de uso tópico. En upp altamente colonizadas o infectadas, en las que se ha descartado la osteomielitis, también se ha demostrado como eficaz la terapia de cicatrización asistida por vacío. Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infección. (Ver Documento IV-GNEAUPP:"Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una ulcera por presión y otras heridas crónicas"). Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión. Control de la infección Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimiento con los pacientes es esencial. En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada. Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión. No utilice antisépticos locales. Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución. Elección de un apósito Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y bajo la óptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones,...) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada. Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores. La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse considerando las siguientes variables:
. Localización de la lesión
. Estado . Severidad de la úlcera . Cantidad de exudado . Presencia de tunelizaciones . Estado de la piel perilesional . Signos de infección . Estado general del paciente . Nivel asistencial y disponibilidad de recursos . Coste-efectividad . Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión será necesario
rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado. Será preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral. Algunos apósitos de cura en ambiente húmedo pueden combinarse entre si, al igual que con otros productos para el cuidado de las heridas. Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilización de películas barrera no irritantes.
En la actualidad existen otras terapias coadyuvantes con rasgos complementarios
suficientes en el tratamiento de las ulceras por presión. - La terapia de cicatrización asistida por vacío - En otros países se utilizan los sistemas de estimulación eléctrica y térmica. En cualquier caso deberá de asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal adiestrado en su manejo , siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y eficacia en ensayos controlados así como las recomendaciones de sus fabricante.
El mantenimiento la piel perilesional intacta
Entendemos por piel perilesional el área que rodea la lesión en su cercanía. La piel perilesional, al ser inherente a la úlcera, presenta unos problemas y necesita de unos cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera en potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en cuenta en la terapeutica de las heridas. Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilización de los apósitos y generalmente están en relación con la adherencia y capacidad de manejo de exudado de éstos. Los problemas más habituales de la perilesión son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edema. Como intervenciones específicas para el mantenimiento de la piel perilesional destacariamos: -Prevenir mediante protectores cutáneos los problemas relacionados con la exposición a elementos que pueden dañar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado…) -Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apósito. -Usar protectores cutáneos para minimizar o solucionar los posibles efectos secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. En la actualidad existen diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de alrededor de las úlceras por presión, a destacar:Cremas hidratantes, emolientes o protectoras, Pastas de óxido de zinc y de karaya,Vaselinas, Peliculas barrera, Apósitos de silicona. REPARACION QUIRURGICA DE LAS ULCERAS POR PRESION
Se deberá considerar la reparación quirúrgica en aquellos pacientes con úlceras
por presión en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional. Del mismo modo, será necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del paciente, etc. junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento quirúrgico (inmovilidadpostquirúrgica evitando la presión sobre la región afectada, nutrición adecuada, pacientes medicamente estables, etc.).
EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA
El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las úlceras por presión. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y deben cubrir el espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento. Serán dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.
CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESION
El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión. En el caso de que el paciente presente úlceras por presión se deberá de actuar : - No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparición de nuevas lesiones. Es una complicación frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente inevitable. - Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación, evitando en lo posible técnicas agresivas. - Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección. - Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por estos procedimientos. - Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de metronidazol, etc. - En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente. |
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